Kirurgija za varikokelo

Bolnika prosijo, naj Valsalva sprejme v stoječem položaju. Palpate semenčico. V nekaterih primerih bo morda potrebna flebografija ali dopplerografija. Če ne najdemo drugih vzrokov neplodnosti, se varikokela zavije.

Venski odtok iz testisa, njegovega dodatka in žilnice se izvaja skozi globoko in površinsko vensko mrežo. Globoko vensko mrežo sestavljajo 3 deli: vene testisa in pterygoidni pleksus spredaj, vene semenčic in žilnice vas na sredini ter vene mišice, ki dvigne testis v hrbtu.

DOLINA VEIN Z NEPOSREDNIM DOSTOPOM (operacija Marmar [Marmar])

Po intravenski aplikaciji midazolam hidroklorida (1 mg na 1 ml raztopine, skupaj ne več kot 3 mg) in fentanil citrata (50 μg na 1 ml raztopine, skupaj ne več kot 150 μg) se zunanji dimeljski obroč palpira, koža nad njim pa je infiltrirana z mešanico 1% raztopine lidokaina in 0,5% bupivakaina (markain) v razmerju 1: 1. Prav v projekciji zunanjega dimeljskega obroča se naredi prečni zarez dolžine 2-3 cm. Koža se odstrani z majhnimi navijali, podkožno maščobno tkivo in Scarpina fascija se sekata.

Poiščite zunanji dimeljski obroč in semenčico. Raztopino lokalnega anestetika se injicira skozi tanko iglo pod fascijo mišice, ki dvigne testis in v dimeljski kanal. Igla je usmerjena vzdolž prsta, vstavljenega v zunanji dimeljski obroč. Semena vrvica je odstranjena na Babcockovi sponki, previdno jo potegnemo v rano in pod njo damo 2 držala gumijastih trakov. Distalno držalo potegnemo za pritrditev semenčic, sproščena pa je proksimalna, da sprosti ishemijo testisov. Pod spermatično vrvico lahko prinesete tudi lopatico za jezik. Obrežite ali povojite vse razširjene žile mišice, ki dvignejo testis, odprite zunanjo semensko fascijo.

S povečevalnimi stekli s 3,5-kratno povečavo ali z operacijskim mikroskopom z 6- ali 10-kratno povečavo se žile testisov, ki vstopijo v žilni pleksus, prepoznajo in izberejo v skupine. Odvzame se žolčni kanal in arterija, pripenjajo se vse spremljajoče vene s premerom več kot 2 mm. Da ne bi slučajno zavojili arterije, se uporablja Dopplerjev senzor. Limfne žile ne zavijajo. Za odpravo vazospazma območje delovanja namakamo z 2-3 ml 3% raztopine papaverin hidroklorida.

Žile so zavite v skupinah s svileno nitjo 2-0 ali 3-0. Bolnika prosijo, naj ponovi aplikacijo Valsalve, da si obleče pregledane žile. Na Scarpa fasciji se nanese 1 šiv s kromiranim katgutovim navojem 3-0, neprekinjenim intradermalnim šivom s 4-0 sintetičnim vpojnim šivom na koži. Mikrokirurška ligacija varikokele s subingeinalno mini incizijo (po Goldsteinu) ni nič manj učinkovita. Podobno je pri projekciji zunanjega dimeljskega obroča narejen prečni rez na koži in aponeuroza zunanje poševne mišice trebuha dolžine 2-3 cm, spermatična vrvica se izloči in odnese na držala.

Testis se vleče v rano, zunanja žila testisa in vena ligamenta, ki usmerja testis, pa tudi vse druge vene, ki spremljajo ta ligament, so najdene in zavezane. Potopite testis v skrotum in izločite semenčice. Pod operacijskim mikroskopom se zavežejo vse majhne vene, razen tistih, ki gredo skupaj z vasicami. Arterija testisa in limfne žile se zadržujejo.

DOLINA VINSKIH ZOB Z INGENSKIM DOSTOPOM (operacija Ivaniševič [Ivaniševič])

Med operacijo Ivaniševič zavoji notranje vene testisa na mestu njihovega izpusta iz semenčic na ravni notranjega dimeljskega obroča. Ta poseg je tehnično preprostejši kot operacija dostopa do trebuha, zlasti pri debelih bolnikih, zahteva manj napora pri asistentu in se lahko izvaja pod lokalno anestezijo.

Položaj bolnika je na hrbtu. Rez. 2 prsta nad sramno simfizo iz črte, mentalno potegnjene navpično vzdolž stranske površine mošnjice, naredite 4-5 cm dolg zarezo nad palpabilnim zunanjim dimeljskim obročkom in ga nadaljujte v poševni smeri po dimeljskem kanalu za 3-4 cm, v spodnjem delu rane pa površino. epigastrične žile.

Fascia Scarpa je secirana, maščobno tkivo, ki prekriva aponeurozo zunanje poševne mišice trebuha in zunanji dimeljski obroč, je močno odtisnjeno. Namestite konzervator. Izhajajoč iz zunanjega dimeljskega obroča se vzdolž njegovih vlaken razreže aponeuroza do nivoja notranjega dimeljskega obroča. Poskusite, da ne poškodujete ileo-dimeljskega živca, ki prehaja pod aponeurozo. Odpre se zunanja semenska fascija, spermatična vrvica se odvzame s palcem in kazalcem, oprijema se žilnice in arterije. Dvignite fascijo s sponkami, tako da je bilo pozneje bolj priročno secirati strukture spermatične vrvi.

Nanovein  Mehurčki na notranji strani ustnice povzročajo, simptome, zdravljenje, fotografijo

Na sramnem tuberkulu s pomočjo ukrivljene spone podstavimo gumijasto držalo pod spermatično vrvico. Kabel za držalo je speljan na rano. Na zarezu notranje semenske fascije je prikazano na sliki črtkana črta.

Kabel se drži tako, da napete držala pritrdite na oblogo za uporabo s sponkami. Odprite notranjo semensko fascijo. Leži v globini vasnih žleb, se umakni. S povečevalnimi stekli ali operacijskim mikroskopom in mikrokirurškimi instrumenti se notranja semenska fascija na obeh straneh loči od vej testisne vene (običajno 3) in zvite arterije in limfe. Za odpravo spazma in boljšo vizualizacijo arterij in žil semensko vrvico namakamo z raztopino lidokaina.

Intraoperativni dopplerjev ultrazvok s 3-mm senzorjem pomaga lokalizirati arterijo, še posebej, če od nje odstopi veliko vej. Poiščite in zavijte veno mišice, ki dvigne testis; ta vena prihaja iz semenčic in se izliva v genitalno veno na ravni zunanjega dimeljskega obroča. Poleg tega se lahko vežejo spremljajoče žilnice.

Vsako žilo se izmenično prekriža med dvema objemkama, zavitimi s svileno nitjo 2-4. Bolnika premestimo v Fowlerjev položaj, da se prepričamo, da je venacija končana. Dvignite semenčico in preglejte spodnjo steno dimeljskega kanala v iskanju možnih venskih kolateral. Držala so odstranjena, spermatična vrvica pa je položena v njegovo posteljo.

PREVOZ VINSKIH VOZI Z ABDOMINALNIM DOSTOPOM (operacija Palomo)

Z operacijo Palomo lahko zavojite vse žile v spermatični vrvici, celo arterijo testisa. Testhekularne ishemije s tako visoko ligacijo ni opaziti zaradi zadostnega števila kolateralnih žil. Trebušni dostop je primeren pri tankih bolnikih. Ker tudi limfne žile vstopajo v šiv, se po operaciji pogosto razvije kapljica testisov.

Orodja Osnovni urološki komplet; glavna svetilka; 3x lupe; navijala Sims, Weitleiner in ozki Diver; žilne pincete; tetive škarje in tufferi za pripravo.

Položaj pacienta je na hrbtni strani, če je konec glave mize dvignjen za 10 ° (Fowlerjev položaj). Zasnova operacijske mize vam omogoča, da spustite nožni konec, če je potrebno za boljše polnjenje žil. Obravnavajte spodnji del trebuha in mošnjo. Pogosto zadostuje lokalna anestezija.

Rez. V projekciji notranjega dimeljskega obroča se naredi kratek, skoraj vodoravni rez kože in podkožnega maščobnega tkiva, začenši 2 prsta navznoter od sprednje zgornje iliakne hrbtenice. Izpostavljena je aponeuroza zunanje poševne mišice trebuha, nameščen je Weitleinerjev navijač.

S pomočjo ukrivljene objemke se vlakna notranje poševne mišice trebuha trdno ločijo. Notranjo poševno mišico dvignite navzgor in secirajte prečno mišico trebuha.

V notranjost se vzame peritoneum s tufom za pripravo, tako da se žile, ki gredo v retroperitonealno tkivo, izpostavijo vasom. V tej fazi operacije je identifikacija elementov spermatične vrvi poenostavljena s potegom na testis in uvedbo Diverjevega navijala, čeprav lahko medialno mesto navijala moti vizualizacijo žil testisa, ki mejijo na zadnjo površino peritoneuma.

V notranjost se vzame peritoneum s tufom za pripravo, tako da se žile, ki gredo v retroperitonealno tkivo, izpostavijo vasom. V tej fazi operacije je identifikacija elementov spermatične vrvi poenostavljena s potegom na testis in uvedbo Diverjevega navijala, čeprav lahko medialno mesto navijala moti vizualizacijo žil testisa, ki mejijo na zadnjo površino peritoneuma.

Plovila se v rano pripeljejo na ukrivljeni objemki ali za gumijast trak, ki je pod njimi. Pod nadzorom povečevalnih stekel se mehke žile (običajno 2) ločeno in ostro ločijo od sosednjih limfnih žil in arterij. Če arterije ni bilo mogoče identificirati, je spermatična fascija nežno odstranjena iz spermatične vrvi in ​​popkovnica namakana s papaverinom. Po odstranitvi spazma arterije postane vidno, kako pulzira. Ligacija arterij redko vodi do nezaželenih posledic, saj je ohranjeno zadostno število kolateral, ki prihajajo iz posod vasre deferens in mišice, ki dvigne testis. Namakanje testisne arterije s papaverinom lahko izboljša krvni obtok v njej, zaradi česar žile postanejo bolj izrazite. Premestitev pacienta v Fowlerjev položaj prispeva k boljši oskrbi s krvjo in s tem k identifikaciji majhnih žil.

Če obstajajo dvomi, da so vsa venska kolaterala zakrita, zlasti med operacijami pri otrocih, je indicirana intraoperativna flebografija. Da bi to naredili, je proksimalni konec največje vene podvezan, njegova stena je dvignjena s pinceto, preboden je skalpel, v distalni smeri posode je vstavljen 18G kateter in vanj se vlije kontrastno sredstvo.

Nanovein  Izbira kompresijskih nogavic za krčne žile

Vsaka žila je prekrižana med dvema sponkama in vezana s svileno nitjo. Izrezati segmenta vene ni treba in usmeriti na morfološki pregled. Draži rano, evakuiraj tekočino in plast šivi sprednjo trebušno steno. Za zagotovitev dolgotrajne pooperativne anestezije se robovi rane infiltrirajo z 2% raztopino mepivakaina. Intradermalni šiv s sintetičnim vpojnim šivom 0,25-4 se nanese na kožo.

POSTOPERATIVNE POGOJI

Če je arterija poškodovana, se razvije atrofija testisov. Če se uporablja retroperitonealni dostop, je tveganje za to zaplete manjše. V primeru poškodbe vaskularnih žlez je indicirano takojšnje šivanje njegovih koncev. Pri veliki varikokeli se lahko ne pojavi popoln kolaps in oblitracija žil, čeprav pri barvni dopleplerografiji refluksa krvi v te žile ne opazimo. Dokaj pogosto se simptomi varikokele vztrajajo ali ponovijo. To je lahko posledica nepopolne obloge ali dejanske ovire poti venskega odtoka (tako imenovani pojav klopov).

Vzrok za kapljico testisa je povezovanje limfnih žil med operacijo. Ta zaplet je redek. Običajno je povezan z nizko vensko ligacijo (če operacijski mikroskop ni bil uporabljen) in je pogostejši pri odprti ligaciji kot pri laparoskopski. V nekaterih primerih bolniki opazijo dolgočasno bolečino v testisu na strani operacije, ki se razloži z vensko zastojem v njej in običajno po 1-2 tednih izgine sama po sebi, ko se oblikujejo nove poti ven.

6 mesecev po operaciji se pregleda sperma.

Komentar P. Turek

Pri operacijah zaradi varikokele veliko kirurgov ne speni spermatične vrvi z lokalnim anestetikom, saj to poveča tveganje za poškodbe arterije in nastanek hematoma. Operacija se lahko izvede pod splošno anestezijo ali ob ozadju blokade hipogastričnih in ileo-dimeljskih živcev (glejte str. 88). V slednjem primeru 22 ml 8,75% raztopine bupivakaina vbrizgamo v območje notranjega dimeljskega obroča 10 cm znotraj in 0,5 cm navzdol od sprednjega zgornjega aliakalnega hrbtenice s pomočjo igle za hrbtenico za anestezijo z 2 merilniki dolžine 2 cm. Po prehodu skozi kožo in spodnja tkiva igla sreča odpornost aponeuroze zunanje poševne mišice trebuha, katere prebadanje spremlja občutek "odpovedi". Če bat izvlečete in se prepričate, da igla ni prišla v posodo, se vbrizga polovica odmerka lokalnega anestetika pod aponeurozo in polovica nad njim.

Predvidene so različne metode za prepoznavanje arterij testisov med operacijami za varikokelo. Po namakanju krvnih žil s šibko raztopino papaverina arterijska pulzacija običajno postane vidna tudi s prostim očesom. Pri uporabi 24-mm 3-mm doplernega senzorja (XNUMX MHz) dopplerja se zasliši značilen "arterijski" signal. V zadnjem času se uspešno uporabljajo operacijski mikroskopi, ki skoraj vedno omogočajo razmislek o arterijski pulzaciji brez Dopplerjevega senzorja in papaverinskega namakanja. Še posebej nevarna je naključna ligacija arterije z dimeljskimi in smrdečimi dostopi, ko se ishemija testisov neizogibno razvije zaradi pomanjkanja zadostne kolateralne cirkulacije.

S pristopom brez vonja (za razliko od drugih) se fascija sprednje trebušne stene ne odpre, saj semenčico izločajo distalno do mesta njegovega izhoda iz zunanjega dimeljskega obroča. V moji praksi je to zmanjšalo resnost bolečine in pospešilo postopek rehabilitacije. Z dimeljskim dostopom so razširjene vene definirane na obeh straneh arterije in kot del vaskularnih žlez. Druge 2 vene se navadno zlijejo na stene vas deferensov, vendar njihov premer pogosto ne presega 2 mm. Če se odločite za njihovo koagulacijo, je bolje uporabiti mikrokirurško bipolarno elektrodo. S trebušnim dostopom je možno neumno raztegniti vzdolž vlaken notranje poševne in prečne trebušne mišice z ukrivljeno sponko, kar pospeši sproščanje retroperitonealnega tkiva in testisnih posod. Trebušni dostop uporabljam za ponavljajočo se varikokelo in pri bolnikih, ki so bili na operaciji dimeljske regije.

Krčne žile se zlahka odpravijo brez operacije! Za to veliko Evropejcev uporablja Nanovein. Po mnenju flebologov je to najhitrejša in najučinkovitejša metoda za odpravo krčnih žil!

Nanovein je peptidni gel za zdravljenje krčnih žil. Popolnoma učinkovit je v kateri koli fazi manifestacije krčnih žil. Sestava gela vključuje 25 izključno naravnih zdravilnih sestavin. V samo 30 dneh uporabe tega zdravila se lahko znebite ne samo simptomov krčnih žil, temveč tudi odpravite posledice in vzrok za njegovo pojavljanje, pa tudi preprečite ponovni razvoj patologije.

Nanovein lahko kupite na proizvajalčevem spletnem mestu.
Lagranmasade Slovenija