Krčne žile spermatične vrvi (varikokele)

Varicocele – krčne žile spermatične vrvice – se nanašajo na pogoste bolezni otrokovega reproduktivnega sistema (slika 14.4). Pri otrocih in mladostnikih se diagnosticira varikokela v 10-25%. Hude motnje spermatogeneze so opažene pri približno 30% bolnikov, ki so jih operirali v otroštvu. Več kot 40% zakonskih zvez brez otrok je povezanih z varikokelo.

Etologija in patogeneza

Dokazano je, da razvoj varikokele temelji na moteni embriogenezi žil testisa in semenčic. Med puberteto fantje intenzivno rastejo, kar se kaže v dodatnem povečanju tlaka v pleksusu zaradi povečanja ortostatskega tlaka. V istem obdobju opazimo povečan pretok arterijske krvi do testisov. Odtok krvi, ki raste v povezavi s tem, enakomerno razteza testisno veno, potisne zaklopke in tako odpre pot za retrogradni pretok krvi iz natrpane ledvične vene v testis. Pod vplivom znatno povečanega tlaka se razvije varikozna deformacija sten spremenjene mreže testisnih žil.

Dolgotrajna stagnacija venske krvi vodi v vročino, razvoj sklerotičnih sprememb v testisu in moteno diferenciacijo spermatogenega epitelija. Te motnje lahko povzroči tudi krvni obvod, ko arterijska kri, ki zaobide mikrocirkulacijsko dno parenhima testisa, takoj vstopi v venule, medtem ko se razvije cirkulatorna hipoksija tkiva testisov, ki je eden glavnih dejavnikov pri nastanku patospermije in neplodnosti. V tem primeru je poškodovana hematotestikularna pregrada. Razvija se avtoimunski proces. Zaradi različnih razlogov lahko krožijo protitelesa v splošnem krvnem obtoku prečkajo hematotestikularno pregrado desnega testisa in povzročijo kršitev njegove morfologije in funkcij. V prihodnosti se lahko to kaže kot zmanjšanje splošne spermatogeneze, pojav patoloških oblik semenčic in razvoj neplodnosti.

Primarna varikokela (v ruski literaturi "idiopatska") – zaradi nezmožnosti ali patologije žil ventilov testisov se razvije ob ozadju svojih prirojenih sprememb (odsotnost kolagena tipa 4 v venski steni in odsotnost kolagena tipa 3). Sekundarna varikokela – zaradi venske hipertenzije v ledvični veni in povratnega krvnega pretoka iz ledvične vene v pleksus testisnega pleksusa in nato skozi zunanjo spermatično veno v skupno iliakno veno s tvorbo kompenzacijske anastomoze ledvične votline. Vensko hipertenzijo v ledvicah lahko povzroči organska stenoza ledvične vene zaradi brazgotinskega procesa v okoliškem tkivu, ledvičnih tumorjev, obročaste ledvične vene, ledvičnih nepravilnosti, kot so posttravmatska ali tumorska arteriovenska fistula, nefroptoza in ledvična tromboza.

Velikega pomena je funkcionalna stenoza ledvične vene (funkcionalna varikokela), torej vertikalna kompresija leve ledvične vene med zgornjo mezenterično arterijo in aorto

Sl. 14.4. Levostranska varikokela: avidez; b-laparoskopska slika; vshematična slika

pretirano oster kotiček njenega odhoda. Kot med aorto in nadrejeno mezenterično arterijo se razlikuje glede na položaj telesa. Pri klinostazi je kot večji in iztok vzdolž ledvične vene ni oslabljen. Pri ortostazi je venski tok usmerjen iz ledvične vene po testisni veni v karpalni pleksus, pri klinostazi je njegova smer normalna – od testisne vene do ledvic. Močan preliv sphenoidnega pleksusa v stoječem položaju izgine, ko bolnik preide v položaj hrbta. Temu pravimo "aortomezenterijalni klinčki" in se pojavlja s pogostostjo približno 15-20% vseh bolnikov z varikokelo.

Nanovein  Glavni vzroki otekline nog pri ženskah

Velikega pomena je dodeljevanje kliničnih in subkliničnih oblik. Simptomi varikokele v subkliničnih oblikah se v telesni ne odkrijejo, temveč jih odkrijejo z ultrazvokom. Praviloma bolnike s subkliničnimi oblikami pregledamo med neplodnostjo v odrasli dobi. Zato je tako pomembno, da to bolezen zgodaj prepoznamo in, če je mogoče, začnemo z zdravljenjem, katerega cilj je izboljšati intraorganski pretok krvi v testisu.

Varicocele se razvijejo predvsem na levi strani (80-95% primerov). Njegovo lokalizacijo na obeh straneh določajo različni avtorji s pogostostjo do 20%, na desni strani – do 10%, kar praviloma kaže na prisotnost žilnih anomalij pri pacientu ali volumetrične tvorbe retroperitonealnega prostora.

Uvrstitev

1. Na strani poraza:

3. Po vrsti venskega refluksa:

• Renotestikularni refluks;

• z ileotestikularnim refluksom;

• z mešano različico refluksa.

• I stopnje (žile semenčic se pri palpaciji razširijo, vendar ne padejo pod zgornji pol testisa, ni kliničnih manifestacij)

• II stopnja (vene semenčic se vidno razširijo in ob palpaciji, vendar ne padejo pod spodnji pol testisa, zmerne klinične manifestacije, žile padejo v ležečem položaju, zmerna podhranjenost testisov);

• III stopnja (vene so občutno razširjene, padejo pod spodnji pol testisa, hude klinične manifestacije, hipotenzija vilic, atrofija testisov).

5. V kombinaciji s hipertenzijo ledvičnih žil:

• varikokela s hipertenzivnim sindromom v ledvični veni;

• varikokela brez hipertenzivnega sindroma v ledvični veni;

6. Glede na klinične manifestacije:

klinična slika

Simptomi varikokele so ponavadi redki. Najdejo se naslednje možnosti:

1. Bolniki nimajo pomembnih pritožb in diagnoza se postavi med presejalnimi pregledi, v odrasli dobi – med pregledom za neplodnost.

2. Bolniki se pritožujejo zaradi občasnih bolečin, vlečejo bolečine v ustrezni polovici skrotuma, ki se lahko intenzivirajo s fizičnim naporom, spolnim vzburjenjem in v pokončnem položaju telesa (s povečanjem venskega tlaka).

3. Bolniki se pritožujejo zaradi prisotnosti razširjenih žil v skrotumu ("šopek črvov", "šopek grozdja"), ki se pojavijo med samopregledovanjem, zlasti med puberteto.

Klinična manifestacija sekundarne varikokele, povezane z vensko hipertenzijo, je lahko dolgočasno ali šivanje bolečine v spodnjem delu hrbta (včasih opazimo močan sindrom bolečine, vročino, oligurijo) in nečistoče krvi v urinu (ponavljajoča se makro- in mikro matematija, proteinurija).

diagnostika

Pregled se začne s podrobnim odvzemom anamneze, pri čemer je treba biti pozoren na predpis simptoma, prisotnost poškodbe ledvenega dela. Nato se bolnik pregleda, ko stoji in leži. V navpičnem položaju pacienta je potrebno pregledati obe spermatični vrvici, da se ugotovijo razlike v njihovih velikostih. Za zmanjšanje učinka kremastericnega refleksa je potrebno izvesti lahki oprijem testisov. Upoštevati je treba kakršne koli znake atrofije testisov.

Izvajajo se funkcionalni testi – Ivaniševič in Valsalva ("kašelj potiska"). Med palpacijo semenčic je opravljen vzorec "kašeljnega potiska". Pri kašljanju na območju zunanjega dimeljskega obroča pri bolnih otrocih se določi impulz, ki nastane kot posledica prenosa povečanega intraabdominalnega tlaka na vene podobne pleksusne vene; pri zdravih otrocih tega impulza običajno ne zaznamo.

Nanovein  Krema za čebelji vosek je zdrava od krčnih žil

Za testiranje Ivaniševiča v položaju za hrbet je spermatična vrvica na ravni zunanjega obroča dimeljskega kanala pritisnjena na sramno kost. Hkrati se žile popkovnice v skrotumu ne napolnijo. Če stiskanja vrvice ne ustavite, se polnjenje žil med prehodom v navpični položaj ne pojavi. Z prenehanjem pritiska na spermatično vrvico se varikokela obnovi.

Podatki o fizikalnem pregledu omogočajo razkriti prisotnost in stopnjo razširitve žil semenčic, predlagati naravo hipertenzije v ledvični veni – naravnanost ali periodičnost, ugotoviti prisotnost in stopnjo atrofije testisov na strani varikocele.

Laboratorijske študije vključujejo splošno analizo urina (za odkrivanje proteinurije in mikrohematurije ter mikroskopsko analizo ejakulata.

Indikacije za uporabo angiografskih študij:

• kombinacija varikokela s hematurijo, arterijsko hipertenzijo, bolečino v ledvenem predelu.

Za "zlati standard" pri diagnozi varikokele trenutno velja skrotalna ehodoperografija. Študija se izvaja pri orto in klinostazi z uporabo modificiranega testa Valsalva (napenja trebušno stiskalnico med ležanjem). Z njegovo pomočjo lahko prepoznate subklinične oblike varikokele, ki jih je težko občutiti.

Ultrazvočni pregled skrotuma meri velikost obeh testisov, ju primerjata med seboj (z razliko v volumnu več kot 20%, lahko govorimo o hipoplaziji in hipotrofiji testisa). Premer vene pleksiformnega pleksusa se pregleduje na obeh straneh v mirovanju in na višini spremenjenega testa Valsalva, zabeleži se prisotnost, trajanje in hitrost povratnega krvnega pretoka.

Dopplerografija v nekaterih primerih omogoča tudi identifikacijo vseh treh glavnih komponent venskega refluksa – renotestikularnega, ileotestikularnega in njihove kombinacije (mešane).

Zdravljenje

Kirurško zdravljenje. Cilj zdravljenja je odpraviti venski refluks.

Obstaja več možnosti za kirurške posege:

okluzalna operacija na različnih nivojih testisne vene;

• mikrokirurške operacije – nalaganje različnih vrst veno-venskih anastomoz.

Obstajajo takšne vrste spletnega dostopa:

• retroperitonealno (operacije Palomo, Ivaniševič, Bernardi)

• dimeljska in aksilarna (operacije Marmara, Yakovenko)

• laparoskopski (glej sliko 14.46)

• interventna vaskularna (selektivna transvenska embolizacija).

Danes se za zdravljenje varikokele uporabljajo operacije Ivaniševiča in Palomo, ki se izvajajo tako z laparoskopsko tehniko kot tudi z odprtim transcendentalnim dostopom in tudi s transvensko embolizacijo.

Krčne žile se zlahka odpravijo brez operacije! Za to veliko Evropejcev uporablja Nanovein. Po mnenju flebologov je to najhitrejša in najučinkovitejša metoda za odpravo krčnih žil!

Nanovein je peptidni gel za zdravljenje krčnih žil. Popolnoma učinkovit je v kateri koli fazi manifestacije krčnih žil. Sestava gela vključuje 25 izključno naravnih zdravilnih sestavin. V samo 30 dneh uporabe tega zdravila se lahko znebite ne samo simptomov krčnih žil, temveč tudi odpravite posledice in vzrok za njegovo pojavljanje, pa tudi preprečite ponovni razvoj patologije.

Nanovein lahko kupite na proizvajalčevem spletnem mestu.
Lagranmasade Slovenija